Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Расшифровка результатов УЗИ

Синонимы ультразвукового исследования органов малого таза: УЗИ, Эхографическое исследование в гинекологии.

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА  УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ) ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Метод УЗИ широко распространён, безопасен, высокоинформативен, необременителен, экономичен, может быть использован многократно.

ЦЕЛЬ МЕТОДА  УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ) ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Выявление различных заболеваний органов репродуктивной системы.

ПОКАЗАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ) ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Подозрение на наличие различной гинекологической патологии, ургентные состояния, контроль лечения, скрининговые исследования.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ) ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Для проведения исследования противопоказаний нет.

Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой матки, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки.

Помимо непосредственного врастания эндометрия в толщу миометрия, в момент гинекологических операций элементы слизистой оболочки матки могут попасть в ток крови и лимфы и распространиться в другие органы и ткани.

Эмбриональные и дизонтогенетические теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий.

Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной или дизонтогенетичес-кой концепции происхождения эндометриоза.

Метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе эндомет-риоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей. Такие превращения могут быть потенцированы гормональными нарушениями, хроническим воспалением или механической травмой. Метапластическая теория может объяснить случаи эндометриоза у мужчин, обнаружение экстрагенитальных очагов эндометриоза, а также возникновение эндометриоза у девочек до менархе.

Из многочисленных факторов, которые способствуют развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.

Изменения в нейроэндокринном звене репродуктивной системы у больных эндометриозом позволяют считать это заболевание гормонозависимым. Эндометриоз редко встречается до менархе и редко возникает после менопаузы. Эндометриоз стабилизируется или регрессирует во время физиологической беременности или искусственной гормональной аменореи.

Гормоны оказывают существенное действие на эндометриоид-ные имплантанты, так как гетеротопический эндометрий, так же как и нормальный, содержит эстрогенные, андрогенные и прогес-тероновые рецепторы. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к гиперплазии эндометрия. Экскреция эстрогенов у больных эндометриозом не имеет классической цикличности, она беспорядочная и формирует гиперэстрогенный фон. При изучении экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола был установлен высокий уровень эстрона. Эстрон, являясь слабым эстрогеном у больных эндометриозом, преобразуется при повышенной ферментативной активности 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы в мощный эстроген, а именно в 17-бета-эстрадиол. Андрогены приводят к атрофии эндометрия. Прогестерон поддерживает рост и секреторные изменения эндометрия, экзогенно вводимые аналоги прогестерона приводят к развитию децидуальной реакции в эндометриальных тканях при адекватной концентрации эстрогенов. У 25-40% больных эндометриозом имеется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих больных нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов. У больных с классическими проявлениями тяжелого заболевания уровень прогестерон-связы-вающих рецепторов в очагах эндометриоза в 9 раз ниже, чем в норме.

Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы выражается в Т-клеточном иммунодефиците, угнетении функции Т-супрессоров, активизации гиперчувствительности замедленного типа.

Патогенез (что происходит?) во время Эндометриоза (эндометриоидной болезни)

Классификация эндометриоидных поражений. Выделяют генитальный (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма женщины) эндометриоз. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза).

Клинические формы эндометриоидной болезни (В.П. Баскаков и соавт., 2002)

По глубине распространения процесса в толщу ткани миометрия аденомиоз подразделяется на следующие степени:

• 1 степень — прорастание гетеротопиями 1/3 толщины миометрия.
• 2 степень — прорастание гетеротопиями 1/2 толщины миометрия.
• 3 степень — прорастание гетеротопиями всей толщи миометрия (до серозной оболочки).
• 4 степень — прорастание гетеротопиями всей толщи миометрия, включая серозный слой при возможном дальнейшем распространении (брюшина малого таза, смежные органы).

Эхографические симптомы диффузного аденомиоза:

• увеличение матки в размерах, «шаровидная» форма
• множество эхопозитивных включений (эндометриоидные гетеротопии и участки локального фиброза)
• неравномерность и зазубренность границы эндо — и миометрия
• округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре

Эхографические симптомы узлового аденомиоза:

• Эхопозитивные включения в миометрии неправильной овальной или округлой формы без акустической тени позади этих образований, эхоплотность этих образований высокая.
• Возможно наличие жидкостных полостей до 3 см в диаметре.

Одним из основных компонентов УЗ аппаратуры является датчик, который преображает электрические сигналы в ультразвуковые колебания, а затем преображает отраженные УЗ волны от внутренних тканей в электрические сигналы.

При проведении УЗИ применяются различные датчики. Это позволяет произвольно делать различные виды изображения, необходимые для диагностики различных органов, в том числе матки. Исследование половых органов проводят с использованием трансабдоминальных (через переднюю брюшную стенку) датчиков, а также влагалищных датчиков – это позволяет рассмотреть стенку матки, маточные трубы и яичники во всех подробностях. Трансабдоминальное исследование проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре, трансвагинальное – при пустом мочевом пузыре.

5. визуализация в зонах миометрия с неоднородной структурой

полос повышенной и пониженной эхогенности, направленных перпендикулярно плоскости сканирования;

6. неровный, нечеткий контур эндометрия

.

Рис. 16. Внутренний эндометриоз, диффузная форма. Округлая форма матки. (ТВ сканирование)

Для узловой формы заболевания характерно:

1. появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности

округлой, овальной или неправильной формы, напоминающей миоматозный узел;

2. наличие в ней небольших (диаметром 2-6 мм) анэхогенных

включений или кистозных полостей (диаметром 7-32 мм), содержащих мелкодисперсную взвесь;

3. нечеткие контуры образования;

4. эндометриоидный узел всегда расположен интерстициально,

но при больших размерах может вызывать смещение М-эхо, без выраженной деформации полости матки;

5. отмечается повышенная эхогенность возле переднего контура

образования и пониженная - возле дальнего;

6. выявление в патологическом очаге близкорасположенных полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования.

Рис. 17. Эндометриоз тела матки, узловая форма интерстициальный узел небольших размеров (указано стрелкой);

Эхографические признаки очаговой формы внутреннего эндометриоза:

1. появление в одном из участков миометрия зоны/зон повышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами;

2. наличие внутри этой зоны отдельных кистозных включений

округлой и овальной формы диаметром 2-6 мм и кистозных полостей

диаметром 7-15 мм;

3. преимущественное увеличение одной стенки матки по сравнению с другой.

4. Дифференциальная диагностика узловой и очаговой форм внутреннего эндометриоза с точки зрения эхографии бывает затруднена, так как эти формы имеют сходные характеристики, в изолированном виде встречаются редко, чаще сочетаются с диффузным поражением миометрия или с миомой матки и сами по себе не оказывают выраженного влияния на тактику ведения пациентки.

Рис. 18.Эндометриоз тела матки, очаговая форма два рядом расположенных эндометриоидных узла в задней стенке; (ТВ сканирование)

Существует несколько классификаций эндометриоза, основывающиеся как на клинических симптомах заболевания, так на глубине анатомического поражения органов и степени распространенности патологического процесса, выявляемых при хирургическом лечении. Кроме этого, имеется балльная оценка эндометриоза для прогнозирования восстановления фертильности

Наиболее распространенной в практике врачей ультразвуковой диагностики является классификация Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова, которая приводится далее:

Степени распространения внутреннего эндометриоза диффузной формы:

1 степень - поражение ближайших к эндометрию слоев миометрия на глубину 2-3 мм.

2 Степень в патологический процесс вовлекается до половины толщины стенки матки.

3 Степень - поражается весь миометрий до серозного покрова.

Рис. 19. Внутренний эндометриоз 1 степени распространения, при введении Эховиста-200 визуализируются эндометриоидные ходы (указано стрелками). (ТВ сканирование)

Авторы предлагают узловую или диффузную форму 2-3 степени обозначать как аденомиоз, при этом основным критерием здесь является гиперплазия мышечных волокон, а также различный подход к лечению, заключающийся в том, что консервативные методы могут быть успешными при1-2 степени распространения, а для более тяжелого течения, т.е. аденогмиоза хирургическое вмешательство

Допплерометрия при эндометриозе матки не выявляет зон неоваскуляризации, не характерно также наличие «огибающего» сосуда, чаще определяются точечные цветовые локусы кровоснабжения со средними значениями индекса резистентности; 0,58±0,06. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой аваскулярные образования. При II - III степени распространения процесса происходит снижение скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях, где индекс резистентности может составлять 1,0.

Рис. 20. Спектральная допплерометрия при внутреннем эндометриозе. а — маточная артерия: зубец S указан стрелкой; б —измерение индекса Hatle, показатель которого составляет 240 мс; в — артерия в зоне поражения: ИР 0,87, индекс Hatle 230 мс.(ТВ сканирование)

Точность ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза

значительно возрастает при визуализации нескольких основных эхо-

графических признаков заболевания. Для качественной диагностики

эндометриоза необходимо использовать ТВ эхографию, проводить

обследование как в первую, так и во вторую фазы цикла, а также обязательно учитывать наличие клинической симптоматики.

Рост эндометриоидных очагов сопровождается расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, застойным полнокровием и отеком ткани миометрия, что приводит к гипоксии, которая, в свою очередь, усугубляет расстройство микроциркуляции. В очагах с преимущественным содержанием железистого эпителия циклические изменения не аналогичны таковым в эндометрии, даже во II фазе цикла наблюдается пролиферация различной степени выраженности, секреторная трансформация отмечена только в 6,8%, а малигнизация у 1% больных. Этиопатологическими факторами формирования эндометриоза являются

Получены убедительные данные о малигнизации у 11,4% больных эндометриозом тела матки и яичников

• Наследственность
• Менструальный рефлюкс
• Гормональные нарушения
• Иммунологические нарушения
• Имплантация
• Эндометриоидный трансплантат
• Прогрессирование и инвазия
• Гематогенная и лимфогенная диссеминация

Эндометриоз способен к инфильтративному росту и диссеминации, распространяясь по кровеносным и лимфатическим сосудам, что объединяет его со злокачественными опухолями. Эндометриоидные гетеротопии не имеют соединительнотканной капсулы, но, в отличие от злокачественных процессов, большинством авторов не отмечается клеточной атипии и прогрессивного автономного роста. Кроме этого, беременность благотворно сказывается на клиническом течении эндометриоза вследствие длительного воздействия гормонов желтого тела и плаценты, что также отличает эндометриоз от злокачественных опухолей, которые, как известно, значительно прогрессируют при беременности. В связи с неоднозначной позицией в отношении возможности малигнизации эндометриоза, некоторых похожих клинических и эхографических признаков следует иметь онконастороженность. Необходимо тщательно проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, а в сомнительных случаях в первую очередь исключить онкологический процесс.

Рак шейки матки относится к наиболее распространенным злокачественным опухолям малого таза. Рак шейки чаще возникает у женщин 45-55 лет, однако, за последние 20 лет в России отмечается стойкая тенденция к росту этой патологии у молодых (до 29 лет), и среднегодовой темп прироста составляет 2,1%

Визуализация опухоле­вого узла при раке шейки матки возможна только при 1Б стадии, когда опухоль достигает 2-3 мм, ограничена шейкой матки с ин­вазией более 3 мм.

Классификация рака шейки матки по стадиям

(Минздрав СССР, 1985)

О стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.

Ia стадия — опухоль ограничена шейкой матки,

инвазия не глубже 3 мм, диаметр опухоли не более

1 см (микроинвазивный рак).

16 стадия — опухоль ограничена шейкой матки,

инвазия глубже 3 мм.

IIа стадия — инфильтрация опухоли во влагалище, но не переходит на нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.

IIб стадия — опухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, но не переходит на стенки таза.

IIIa стадия — инвазия нижней трети влагалища

и/или имеются метастазы в придатках; регионарные

метастазы отсутствуют.

Шб стадия — инфильтрация параметрия с одной

или обеих сторон до стенки таза, и/или имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы таза и/или определяется гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника.

IVa стадия — инфильтрация мочевого пузыря

и/или прямой кишки.

IV6 стадия — отдаленные метастазы за пределами малого таза.

Как правило, опухолевый процесс начинается в зоне перехода многослойного плоского эпителия (эктоцервикса) и цилиндрического эпителия (эндоцервикса), которая находится на уровне наружного зева. По направлению опухолевого роста различают экзофитную (32-55,6%), эндофитную (33,3-52%) и смешанную форму (16%)

К характерным эхографическим признакам рака шейки матки относятся (Б.И. Зыкин и соавт., 2002):

1) утолщение М-эхо шейки матки;

Установка локализации патологии проста – достаточно лишь разобраться, куда именно отдает боль. Если поражен угол матки, боль будет отдавать в паховую область. Случаи поражения перешейка подтверждаются болями во влагалище или прямой кишке. Вовремя распознать аденомиоз тела матки помогает и такой признак, как болезненность при половом сношении, особенно перед началом месячных, на что наиболее часто жалуются пациентки с поражением перешейка матки.

Во время осмотра обратившейся пациентки врач может увидеть увеличенную матку. Установить диагноз диффузный аденомиоз помогает ее шаровидная форма. При узловатом аденомиозе специалисту иногда удается нащупать патологические узлы. Бессимптомное течение процесса может наблюдаться при 1 степени диффузной формы, и выявление патологии происходит при обычном гинекологическом осмотре.

При более сложных степенях поражения и при узловом аденомиозе клинические симптомы не во всех случаях совпадают с величиной узлов или степенью распространенности процесса.

Показания к операции:
1) узловая форма,
2) сочетание аденомиоза с опухолями яичников и другими патологическими процессами в матке,
3) отсутствие эффекта от гормонотерапии,
4) выраженный болевой синдром,
5) длительные кровотечения,
6) анемия.

Естественно, лечение ведется при помощи гормональных средств. Как правило, это 2 или 3х фазные контрацептивы. Многие женщины переживают из-за необходимости длительного приема гормональных таблеток. В связи с этим постоянно ведутся разработки более эффективных и безопасных средств. Сейчас же очень важно, чтобы, во-первых, врач, который вас лечит, был в курс всех последних разработок. Во-вторых, необходимо, чтобы на протяжении всего приема препаратов за вашим состоянием велось постоянное наблюдение.

В случае, если консервативные методы не помогают или же степень поражения слишком высока, может быть назначена чистка матки. Конечно же, о выскабливании может идти речь только в случае с очаговым или узелковым аденомиозом. В случае диффузного поражения матки площадь поражения слишком велика, чтобы имело смысл её выскабливать. В такой ситуации приходится рассчитывать только на медикаментозное лечение эндометриоза.

Помимо хирургического вмешательства в этом случае также предполагается применение гормональных препаратов. В ряде случаев медикаменты назначают и в предоперационный период. Это позволяет подготовить организм к стрессовой ситуации, а также восстановить репродуктивные функции.

В исключительных случаях, когда ни первый, ни второй методы не помогают, может потребоваться операция по удалению матки. Врачи всячески стараются избежать этого, и не только из желания сохранить способность к деторождению, но и потому, что вся жизнь женщины напрямую зависит от гормонального фона, а удаление матки и яичников сильно его меняет, а значит, меняет и жизнь женщины.

К сожалению, говорить о полноценной профилактике данного заболевания достаточно сложно, ведь причины появления эндометриоза до сих пор в большинстве случаев остаются загадкой. Однако кое-что сделать всё-таки можно.

Во-первых, постарайтесь избегать стрессовых ситуаций. Да и избыточные нагрузки в любом случае не сказываются положительно на здоровье женщины. Во-вторых, старайтесь беречь своё здоровье. Аборты, выскабливания, выкидыши и, конечно же, различные воспалительные процессы и заболевания приводят к повреждению защитной мембраны, а рубцы на местах повреждений в последствие могут стать теми слабыми местами, через которые «прорвется» эндометриоз.

Первым этапом лечения внутреннего эндометриоза матки следует считать гормональную терапию. Гормонотерапию необходимо проводить под контролем (осмотр больной один раз в 3 месяца, анализы крови и мочи, гемостазиограмма, биохимические исследования крови для оценки состояния паренхиматозных органов). Дополнительно назначают симптоматические и седативные препараты. При отсутствии эффекта (длительные кровотечения, анемизирующие больную, выраженный, ничем не купируемый болевой синдром) показано оперативное лечение. При расположении эндометриоидных ходов в истмическом отделе матки при проникновении их до серозного покрова гормонотерапия, как правило, неэффективна. Больные нуждаются в операции.

Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии превышает 90%. Диагностика основывается на увеличении передне-заднего размера матки, выявлении губчатой структуры миомет­рия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко