Ложная киста поджелудочной железы • ru.knowledgr.com

Ложная киста поджелудочной железы - ограниченная коллекция жидких богатых в ферментах поджелудочной железы, крови и некротической ткани, как правило расположенной в меньшем мешочке живота.

Возможно также транспапиллярное дренирование псевдокпст, связанных с вирсуиговым протоком. Эндоскопичес­кие вмешательства в виде транспапнллярного дренирования, цис- тогастро- и цистодуоденостомин технически выполнимы у 92 % боль­ных и успешны в отношении излечения от кисты у 62 % больных.

В литературе имеются отдельные сообщения о применении лапа­роскопических вмешательств в лечении псевдокист. Небольшой клинический опыт не позволяет в настоящее время дать аргументированную оценку этому методу в лечении панкреа­тических псевдокист, большинство же хирургов отдают предпочте­ние чрескожному наружному дренированию псевдокист поджелу­дочной железы под контролем УЗИ и КТ.

При сроках существования псевдокисты до 6 недель, когда стенки ее еще недостаточно сформированы, чрескожное наружное дрениро­вание применяют для профилактики развития осложнений или для лечения у же развившихся осложнений, в том числе нагноений или кровотечения в просвет кисты. При более поздних сроках существования псевдокисты пункционно-дренажные методы лечения применяют при нагноении кисты или развитии других осложнений в качестве подготовки к оперативному лечению. Такими осложнениями могут быть сдавление желчных протоков, желудка и других соседних органов и структур. Возможно также ис­пользование этого метода для выработки оптимальной тактики лече­ния псевдокист. В частности, при выявлении связи кисты с протока­ми поджелудочной железы показано оперативное лечение. Если псев­докиста не сообщается с панкреатическими протоками, ее дренирова­ние, в определенных ситуациях, само может стать оптимальным ме­тодом лечения.

Осложнения при применении чрескожного наружного дрениро­вания псевдокист поджелудочной железы в виде острого панкреа­тита, вторичного инфицирования кисты, наружных панкреатичес­ких свищей, кровотечения в просвет органа, а также септические осложнения наблюдаются у 8 — 25 %. Описаны единичные летальные исходы от сепсиса, острого панкреатита, инфаркта миокарда.

Тесты, которые могут помочь диагностировать поджелудочные псевдокисты, включают:

    * Брюшную КТ

* МРТ брюшной полости

* УЗИ брюшной полости

Псевдокиста поджелудочной железы и жидкость в сальниковой сумке.

Выбор того или иного из этих методов определяется в зависимости от характера кисты (истинная, ложная), ее размеров, локализации в поджелудочной железе, топографических соотношений с окружающими органами и общего состояния больного. Обезболивание: местная анестезия или интубационный наркоз, лучше закисью азота с применением релаксантов.

Экстирпация кисты впервые была выполнена Бозменом в 1881 г. Показана в качестве радикальной операции при истинных опухолевых кистах. Экстирпация наиболее осуществима при кистах на ножке. По вскрытии брюшной полости ориентируются в топографии кисты. Рассекают брюшинный листок, покрывающий орган, малый сальник или желудочно-ободочную связку. Тупым путем, используя гидравлическую препаровку, сдвигают кровеносные сосуды со стенки кисты. Надо учитывать, что особенно легко рвутся вены и что необходимо сохранять целость крупных артериальных стволов. Прочные сращения рассекают. Тщательный гемостаз. Опухоль отделяют от желудка, поперечной ободочной кишки, а при больших кистах — от надпочечника, почки, лоханки и мочеточника. Обойдя кисту со всех сторон, обнаруживают ее ножку. Последняя вместе с эпителиальным покровом иссекается из ткани поджелудочной железы, и киста удаляется. Сосуды прошивают шелком. Ложе кисты перитонизируют. При гигантских кистах для облегчения процесса выделения кисты полость ее предварительно опорожняют троакаром. Если удалить кисту целиком с капсулой невозможно, производят ее опорожнение и резекцию стенок в доступных размерах. А.В. Мельников предложил из оставшейся части стенки кисты иссекать участками только ее слизистую оболочку («мостовидная резекция»). С.П. Шпловцев из опасения травмировать поджелудочную железу дно кисты не удаляет, подвергает внутренний эпителиальный покров оставшейся стенки электрокоагуляцин, обрабатывает его спиртом и йодом. Стенки кисты сближают узловыми кетгутовыми швами, наложенными изнутри. Перптонизацпя сальником. Брюшная стенка зашивается наглухо.

Иногда киста на длинной ножке легко извлекается в рану. Тогда ножку рассекают между зажимами, кисту удаляют. Перитонизация. При подозрении на злокачественное перерождение производят биопсию в самой операционной. Если подозрение подтверждается, показана радикальная операция: резекция поджелудочной железы вместе с кистой.

По сборной статистике В.В. Виноградова, средняя летальность составляет 10%. Отдаленные результаты — полное выздоровление у 90% больных.

Резекция хвоста или тела поджелудочной железы вместе с кистой производится при наличии широкого основания кисты при обширном вовлечении в процесс паренхимы железы. После выделения кисты до ее основания рассекают брюшину по нижней и верхней поверхности поджелудочной железы. Селезеночные сосуды сдвигают или перевязывают. Удаление селезенки при этом не обязательно, поскольку ее питание возможно за счет веточек, идущих от левой желудочной артерии, верхней брыжеечной и печеночной, анастомозирующих с селезеночной артерией. Хвост поджелудочной железы выделяют из поджелудочно-селезеночной связки и приподнимают. Заднюю поверхность железы тупо выделяют из ее ложа. В пределах здоровых тканей, отступя влево от верхней брыжеечной артерии не менее чем на 2—3 см, железу рассекают между двумя зажимами.

Виды операций при лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы

Операции

I группа

N 62

II группа

N 39

Оценка различий

φ*0,05 = 1,64

Диагностика.

• спиральная компьютерная
  томография — сканирование, которое обычно предоставляет всю необходимую
  диагностическую информацию,

• и окружающих её тканей;магнитно-резонансная
  томография и магнитно резонансная холангиопанкреатография обеспечивает четкое
  изображение всей структуры железы 

• эндоскопическое
  ультразвуковое исследование, как правило, уточняющее исследование,

Рис. 5. Эхограмма псевдокисты хвоста поджелудочной железы, полипозиционное исследование.

Под контролем эхографии пациенту выполнена пункция и дренирование псевдокисты по методике стилет-катетер дренажем типа Pig-tail. Амилаза содержимого - 378,9 г/лч, роста микрофлоры в отделяемом не получено. При дальнейшем наблюдении - по дренажу из псевдокисты сброс отделяемого до 200 мл в сутки. Амилаза содержимого из кисты - 205,9 г/лч. При контрольных УЗИ в течение двух недель существенного уменьшения размеров псевдокисты не зарегистрировано. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика. Он был выписан из больницы с рекомендациями явиться через две недели для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного вмешательства.

.- 1996.- Vol. 43, N
11.- P. 1334-1338.Hepatogastroenterol // Gali M.H., Karawi M.A., Mohamed A.E., Sammak
B.20.

.- 1994.- Vol. 81, ¹ 10.- P.
1525-1528.Surg
// Brit. J. F.W., Hancke S.Henriksen21.

.- 1992.- Vol. 75, N 6.- P. 484-485.RadiolBelge // J. Hermans P., Hubens A.22.

. // H.S., Cusimano
R.JHimal23. Can..- 1992.- Vol. 35, N 4.- P. 403-406.Surg J.

.- 1993.- Bd. 123, ¹ 21.- S.
1069-1073.Wochenschr.
Med. Schweiz// R. Langier24.

.-
1996.- Vol. 43, N 7.- P. 282-286.Hepatogastroenterol // Milz J., Jakobs R., Riemann J.F.25.

При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию.

При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза^[1], эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция.

Лечение псевдокисты поджелудочной железы

При
обнаружении псевдокисты врачебная тактика состоит в периоде наблюдения в
течение 1,5 месяцев. Далее предполагается эндоскопическое или открытое оперативное вмешательство. Перед
выполнением эндоскопии максимально исключается
возможность осложнений, с этой целью исследуется артериальное русло,
окружающее поджелудочную железу. В некоторых случаях (обычно за период
динамического наблюдения) наблюдается самостоятельное разрешение заболевания –
опорожнение содержимого псевдокисты в проток поджелудочной железы. Само
оперативное вмешательство выполняется под УЗИ или КТ контролем. Методик
оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы очень много. Выбор той или
иной тактики оперативного лечения осуществляет врач с учетом размеров выявленного образования,
возраста, наличия хронических сопутствующих заболеваний.