Бронхиальная астма у беременных
Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 10.03.2015 стр. 224
Авторы:
,
Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения [6, 14]; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5–7% [15], в детской популяции этот показатель составляет около 10% [9]. У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% [3], в России – от 0,4 до 1% [8]. В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) [14]. Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.
Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев [7, 8]. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.
В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин [7, 10]. В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности [13], а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения [14].
- соотношение этих показателей
минимальные (не более 15-20%) суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), параметра, определяемого не менее 2 раз в день(утром и вечером) с помощью индивидуального пикфлуометра (прибора, который должен быть у каждого пациента, страдающего бронхиальной астмой, поскольку позволяет в домашних условиях, после соответствующего тренинга с лечащим врачом, самостоятельно качественно контролировать течение заболевания и эффективность лечения)
минимальные неблагоприятные эффекты от проводимого лечения (особенно актуальный пункт для беременных)
Чем же так опасна утрата контроля над бронхиальной астмой для беременной и ее будущего ребенка?
Дело в том, что во время приступов удушья организм человека (в нашем случае беременной) ?недополучает? кислорода, что обозначается медицинским термином ?гипоксия?. Учитывая общий кровоток матери и плода, гипоксия может возникнуть и у плода. В тех случаях, когда приступы удушья у беременной возникают достаточно часто и/или продолжаются достаточно долго, гипоксия может стать причиной повреждений растущего мозга плода.
Кроме того, отсутствие адекватного контроля над бронхиальной астмой у беременной чревато задержкой внутриутробного развития плода, исходом которой может быть, как минимум, низкий вес ребенка при рождении, а, как максимум, его внутриутробное замирание (смерть).
Для беременной неадекватный контроль бронхиальной астмы может стать причиной такого серьезного состояния, как преэклампсия. Специалисты под этим термином подразумевают появление у беременной, чаще, но не обязательно, после 20 недели беременности, повышенного артериального давления и/или отеков, выделения с мочой большого количества белка (термин ?протеинурия?). Наряду с поражением почек преэклампсия способствует возникновению повреждений мозга, сетчатой оболочки глаз, печени, с развитием у женщины и/или плода одного или нескольких судорожных приступов (собственно ?эклампсии?), не обусловленных другими заболеваниями мозга, как-то, эпилепсия или кровоизлияние в мозг.
Именно вследствие указанных причин преэклампсия оказывает серьезное отрицательное влияние на течение беременности и может стать причиной ее самопроизвольного или по медицинским показаниям (угроза жизни женщины) прерывания.
Что же следует делать, чтобы более качественно контролировать бронхиальную астму, и возможен ли такой контроль без применения лекарств?
На самом деле существует достаточно много способов, позволяющих даже без применения лекарственных препаратов, ?держать в узде?, предотвращая развитие приступов удушья. В первую очередь следует идентифицировать все те факторы, которые могут провоцировать у вас развитие приступов удушья. Для этого следует сосредоточиться и вспомнить, все те случаи (ситуации), когда у вас возникали приступы удушья. Где вы находились? Что делали? Какие продукты принимали? Какая погода при этом была? Какое нервно-психическое состояние было у вас незадолго до возникновения приступа? Лучше это делать с карандашом (ручкой) и бумагой, записывая все то, что удалось вспомнить!
Ведь беременность ? это веская причина для того, чтобы осмыслить свое здоровье и сделать так, чтобы даже имеющиеся хронические заболевания не давали о себе знать в этот ответственный период жизни.
В качестве ?шпаргалки? предлагаем перечень наиболее частых пусковых, или как говорят медики триггерных факторов обострений бронхиальной астмы, который, не смотря на достаточную полноту, конечно же, не исчерпывает всех потенциально возможных.
Итак, триггерами("пусковыми механизмами") приступов удушья при бронхиальной астме могут быть:
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ
Астма не окажет вредного влияния на течение беременности, если взять болезнь под жесткий контроль. Вот несколько способов, которые помогут вам облегчить симптоматику астмы.
1 Откажитесь от курения: это самое лучшее, что может сделать женщина во время беременности, особенно если она страдает астмой. Кроме того, избегайте накуренных мест и присутствия курящих рядом с вами.
2 Избегайте аллергенов и раздражающих веществ: сюда относятся домашние животные, алкоголь, химические вещества (краски), духи, бытовые чистящие средства и пыль.
3 Берегите здоровье: закаливание позволит вам избежать простуд, гриппа и других респираторных заболеваний, которые могут провоцировать приступы астмы.
4 Расслабляйтесь: стресс и волнения могут ухудшить течение астмы, поэтому оставьте себе время для отвлечения.
5 Ешьте здоровую пищу: полноценная, сбалансирован
► Облегчение симптомов астмы
Вы должны много отдыхать и расслабляться, так как стресс может вызвать учащение и утяжеление приступов астмы. Если приступы не слишком тяжелы, можно прибегнуть к какой-нибудь технике релаксации, например к необременительным дыхательным упражнениям: это очень полезный способ держать заболевание в узде.
Астма во время беременности приводит к недостаточному поступлению кислорода в плацентарный кровоток. Вследствие частых приступов удушья возникает гипоксия плода, которая чревата серьезными нарушениями:
- Недостаточная масса тела плода.
- Задержка развития ребенка.
- Нарушение развития отдельных систем (нервной, мышечной, сердечно-сосудистой).
- Родовая травма.
- Асфиксия (удушье).
Вышеописанные осложнения встречаются лишь при неправильном лечении недуга. Если женщине подобрана корректная терапия, то ребенок рождается здоровым и с достаточной массой тела. Единственное осложнение, встречающееся довольно часто, – это склонность к аллергическим заболеваниям. Поэтому после родов женщина должна кормить ребенка грудью не менее 6 месяцев и соблюдать гипоаллергенную диету.
Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.
В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.
Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.
Прежде всего, нужно избегать контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами (холодный воздух, стресс, физическая нагрузка). С помощью пикфлоуметра женщина должна измерять пиковую скорость выдоха 2 раза в день для раннего выявления нарушений бронхиальной проходимости. Принимавшиеся до беременности препараты нужно использовать и далее, при необходимости скорректировав их дозировку. Рекомендуется пользоваться спейсером или небулайзером для максимального эффекта лекарственных препаратов, уменьшения приема таблетированных форм.
Также вам нужно будет пройти исследование функционирования легких – спирометрию. Это исследование проверяет, насколько хорошо работают ваши легкие. Во время проведения спирометрии, вы делаете глубокий вдох, и потом с усилием выдуваете весь набранный воздух в специальный прибор – спирометр. Этот прибор измеряет количество воздуха, которое вы вдыхаете и выдыхаете. Он также показывает, насколько быстро вы можете дышать.
Когда вы беременны, происходящие в вашем организме естественные изменения могут привести к появлению у вас одышки, и именно спирометрия поможет врачу выяснить, является ли ваша одышка нормальным «побочным эффектом» беременности, или она вызвана астмой.
Лечение астмы во время беременности
Ваш лечащий врач должен постоянно контролировать состояние ваших легких, пока вы будете вынашивать ребенка, чтобы (при возникновении необходимости) назначить вам лекарства. Обязательно сообщайте своему врачу о любых изменениях в симптоматике заболевания, особенно если вы чувствуете себя хуже или приступы удушья участились.
Если вы будете ограничивать свой контакт с различными аллергенами и другими причинами, вызывающими астматические приступы, то вам, скорее всего, не понадобится принимать никаких лекарств для контроля заболевания.
Ощутимые изменения самочувствия при этом могут еще отсутствовать, а вовремя принятые меры позволят избежать развития обострения. Самоконтроль с помощью пикфлоуметра является необходимым условием для составления Плана действий при астме: подробных рекомендаций врача, в которых расписана базисная терапия и необходимые действия при изменениях состояния. (Подробнее…)
Лечение обострений
Самое главное — постараться обострений не допустить. Меры по ограничению контакта с аллергенами и правильно подобранная плановая терапия в значительной мере уменьшают этот риск. Но обострения все же случаются, и наиболее частой их причиной являются ОРВИ.
Обострение бронхиальной астмы наряду с опасностью для матери представляет серьезную угрозу для плода вследствие развития гипоксии, поэтому задержка с лечением недопустима. Лечение обострений требует использования небулайзера (Подробее…), препаратом выбора в нашей стране является сальбутамол. Эффект лечения оценивается не только клинически, но и с помощью пикфлоуметра: если после проведенной терапии показатели не достигли уровня 70% от нормальных (или лучших для данного пациента), необходима срочная госпитализация. При необходимости к небулайзерной терапии могут подключены ингаляционные холинолитики (Атровент), при недостаточном эффекте дополнительно назначается эуфиллин внутривенно. Для борьбы с гипоксией плода применяется кислородотерапия. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы требуется применение системных гормональных препаратов, включая таблетированные гормоны коротким курсом; при этом избегают препаратов тримцинолона (Полькортолон) из-за риска влияния на мышечную систему матери и плода, а также дексаметазона и бетаметазона, и предпочтение отдается препаратам преднизолона или метилпреднизолона. Вред, который наносит ребенку гипоксия, многократно выше, чем возможные побочные действия.
Как уже говорилось, при беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, поскольку он усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется.
Другие вопросы медикаментозной терапии.
К назначению любых лекарств при беременности следует относиться с осторожностью, в том числе к обезболивающим препаратам и витаминам. Осторожность при приеме нестероидных анальгетиков (аспирина, анальгина и т. д.) необходима всем больным бронхиальной астмой, а при аспириновой астме требуется полное и абсолютное исключение всех препаратов этой группы.
Непереносимость каких-либо медикаментов — не редкость при бронхиальной астме. Вы будете в большей безопасности, если у Вас всегда будет при себе заполненный аллергологом Паспорт больного аллергическим заболеванием, где будут перечислены лекарства, ранее вызывавшие аллергическую реакцию или противопоказанные при астме (например, бета-блокаторы), а также указаны родственные им препараты, которые могут вызвать перекрестную аллергию. Перед применением любого лекарства надо ознакомиться с его составом и инструкцией по применению, и все возникшие вопросы обсудить с врачом.
Как уже говорилось, при беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина (в том числе теофедрин), поскольку он вызывает сужение сосудов матки и усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется (при необходимости используют тербуталин в инъекционной форме).
Ни по поводу астмы, ни при аллергии во время беременности категорически не применяют депонированные формы системных гормонов длительного действия — Кеналог, Дипроспан.
Обострение симптомов астмы во время беременности может привести к угрозе для плода и привести к кислородному голоданию. Однако, во время родов такая угроза отсутствует. Приступы удушья во время родов появляются редко. Женщинам с астмой не противопоказаны роды естественным путем. Тем не менее, некоторые выбирают кесарево сечение.
Бронхиальная астма не является противопоказанием к вынашиванию ребенка. Матери с заболеванием дыхательных путей, таким как бронхиальная астма, рожают потому полностью здоровых детей. Беременные женщины с астмой часто задумываются, что, возможно, приступ удушья повлияет на схватки и сделает невозможным роды естественным путем. Но, на самом деле, все не так и бронхиальная астма не является показанием к кесареву сечению.
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны регулярно наблюдаться у акушера и терапевта женской консультации. Лечение астмы — сложное, и им должен руководить врач.