Методическое пособие "Узкие тазы в современном Акушерстве"
Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз
Старые акушеры говорили: “скажи, как ты ведешь роды
при узком тазе, а я скажу тебе, какой ты акушер”.
Во время изгнания плода из матки он проходит через костное кольцо – малый таз. Если у женщины имеются какие-либо отклонения в размерах таза, то это может значительно усложнить течение родов. В некоторых случаях головка плода просто не может пройти через кости малого таза.
Если хоть один из размеров таза меньше укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см то таз женщины считается анатомически узким. В медицине существует такое понятие как функционально полноценный узкий таз. В таком случае роду проходят без осложнений, то есть между размерами таза и головкой плода отсутствует несоответствие. Если роды затруднены, то есть имеются отклонения между размерами таза и головкой плода, то такой таз независимо от размеров считается клинически узким. Как видите, естественные роды при узком тазе возможны. 70% беременных женщин с диагнозом «узкий таз» рожают самостоятельно без осложнений.
Сделать предположение об анатомических изменениях костей таза врачу позволяют следующие признаки:
- у женщины наблюдаются регулярные нарушения менструального цикла;
- рост женщины менее 160 см;
- рост женщины более 160 см, но при этом у нее наблюдаются: хромота, искривление позвоночника, нарушения походки или другие подобные патологии;
- у женщины маленькие кисти и стопы (размер ноги до 36), короткие пальцы;
- у женщины уже были роды с определенными осложнениями;
- у женщины были травмы, определенные заболевания которые потенциально могли стать причиной сужения таза.
Клинически узкий таз при беременности
Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем. Подробнее о том, какой плод считается крупным →
К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.
В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.
Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.
Как определить узкий таз у беременной?
Рис. 17.5.
Форма крестцового ромба при узком тазе
нормальный таз
плоскорахитический
общеравномерносуженный
Рис. 17.6. Общеравномерносуженный Рис. 17.7.
Кососуженный (асимметричный) таз
Данную форму некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.
Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости информативным является измерение лонно-крестцового размера — расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза лонно-крестцовый размер составляет 21,8 см. Размер менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, а менее 19,3 см — основание для предположения, что имеется выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости малого таза (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляция указанного лонно-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.
Общеравномерносуженный таз (рис. 17.6). Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.
При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.
Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно просторной, несмотря на укороченные наружные размеры.
Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. В табл. 17.1 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза. Кососуженный (асимметричный) таз (рис. 17.7) Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу, и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже.
Таблица 17.1.
Основные наружные размеры узкого таза
Редко встречающиеся формы узкого таза
Причиной кососуженного таза может быть также сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Кососуженный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Заслуживает внимания то, что роженицы, имеющие такой таз, испытывают во время родов желание принять то или иное положение, оказывающееся обычно наиболее выгодным при каждой конкретной ситуации.
Основные размеры таза:
Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ([1] на рис. 2а) в норме равно25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ([2] на рис. 2а) —28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ([3] на рис. 2а) —30-31 см.
Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) —20-21 см.
3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме оно составляет 31-32 см.
4. Расстояние середины верхнего наружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме оно составляет 20-21 см.
Это достаточно большая проблема для акушеров-гинекологов, и решить, можно ли рожать женщине самостоятельно или нет, во многих случаях не так легко как кажется.
Учитываются размеры, наличие или отсутствие другой патологии беременности, и даже такие факторы как возраст женщины и наличие бесплодия в прошлом.
Тактика родов при узком тазе определяется степенью его сужения. Если плод небольшой, в правильном предлежании, сужение таза незначительно, допускаются самостоятельные роды.
У тех, кто уже рожал с узким тазом, риски те же что и у первородящих, если плод окажется крупнее предыдущего, возможны все те же осложнения, таким образом, при любой беременности решение принимается исходя и конкретной акушерской ситуации.
Роды ведут под особым контролем.
Так как головка ребенка долго не прижимается к входу в малый таз, производится профилактика раннего излития околоплодных вод. При схватках женщине приходится лежать, чтобы максимально долго сохранить плодный пузырь. При раскрытии на 2 пальца обычно производится амниотомия.
Хорошая родовая деятельность, удовлетворительное состояние роженицы и плода, хорошая динамика раскрытия шейки матки и благополучное продвижение малыша по родовым путям позволяют закончить роды через естественные родовые пути.
Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.
Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.
С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.
Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза ( вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу ).
Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.