Заместительная гормональная терапия для женщин - Климакс
Гормонозаместительная терапия, или ГЗТ, — это курс лечения, направленный на замещение в организме недостающих гормонов.
- Пероральные препараты тестостерона ундеканоата короткого действия, которые назначаются при лёгких формах гипогонадизма.
- Трансдермальные формы, позволяющие имитировать циркадианные ритмы секреции. К ним относятся пластыри, которые необходимо носить 20 часов в сутки. Они заметны и могут вызывать раздражение на коже. Более безопасны гели с тестостероном, при их назначении следует титровать дозу. Трансдермальные формы тестостерона назначаются, когда необходимо быстро нормализовать уровень мужских гормонов.
- Пролонгированная внутримышечная форма тестостерона ундеканоата позволяет достичь равномерного уровня горомна в крови в течение длительного срока. Такие инъекции надо проводить 4 раза в год.
- Буккальные формы позволяют достичь большего, чем при применении трансдермальных средств, уровня тестостерона в плазме при отсутствии раздражения на коже.
Исследования влияния заместительной терапии тестостероном на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ведутся уже больше 50 лет, однако вплоть до конца XX века они были единичными и разрозненными.
Любопытное исследование провели в 1987 году американские ученые С.М. Шварц и М.А. Янг. Они изучали
. В работу были включены данные 71 мужчины в возрасте от 46 до 89 лет, которые находились в палате интенсивной терапии после инфаркта. Учитывались алкогольный анамнез и уровень тестостерона. Ученые показали, что пьянство коррелирует с низким уровнем мужских половых гормонов, а низкий уровень тестостерона (ниже порогового значения – 438 нг/дл) коррелирует с инфарктом миокарда. При этом тяжесть инфаркта не зависит от того, насколько уровень тестостерона ниже порогового значения.
Полезные эффекты заместительной гормональной терапии (ЗГТ)
Заместительная гормональная терапия или ЗГТ – основной метод лечения последствий менопаузы. Его принцип основан на восполнении недостающих эстрогенов в крови женщин. Заместительная гормональная терапия ЗГТ оказывает ряд полезных эффектов на организм женщины. У 95% женщин сильно снижается проявление типичных симптомов климакса. Она снижает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, а возможность рецидива перенесенного инфаркта падает на 50-80%. Частота болезни Альцгеймера при использовании заместительной гормональной терапии ЗГТ снижается на 30%, улучшается течение постменопаузальной депрессии. Рак толстой кишки при этом виде лечения развивается реже на 30-40%, снижается частота урогенитальных расстройств, улучшается состояние кожи и волос. Заместительная гормональная терапия ЗГТ способствует профилактике остеопороза – частота переломов снижается на 50%.
Цифры
В России ЗГТ принимают 0,2% женщин зрелого и старшего возраста. В Москве – 3%.
20 - 30% женщин достаточно легко, без явных симптомов, проходят начальный этап менопаузы и потому вовремя не обращаются к гинекологу. Они пускают климакс на самотек, пребывая в уверенности, что главное – запастись терпением и переждать стихийное бедствие.
На Западе более 35% женщин старше 45 лет успешно используют ЗГТ.
– Насчет зависимости сексуальности от гипоэстрогении ведется много споров, в том числе публикуются явные спекуляции. Проблема либидо – это больше проблема психологии, чем гормональной недостаточности. Так же спорным остается вопрос: принимать ЗГТ в перименопаузу или в постменопаузу? Точно ответить никто не может, ведь климактерические симптомы появляются не только когда прекращаются месячные, они могут начаться немного раньше. Классический вариант, согласно рекомендации ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), – это возраст, близкий к менопаузе, когда женщина жалуется на задержки продолжительностью полтора - два месяца. У нее берут кровь на гормоны, видят низкий эстроген и высокий ФСГ – и считается, что этого уже достаточно для назначения ЗГТ. Но если еще приемлемый уровень эстрогена, то лучше потянуть время и не принимать ЗГТ, чтобы сэкономить на будущие резервные пять лет. Если ситуация вполне терпима, тогда симптомы можно корректировать антидепрессантами, вегетокорректорами,
, а с ЗГТ подождать, отложить до худших времен.
Женщин часто пугает назначение гормонов, если наступила менопауза, то заместительная гормональная терапия может заменяться фитопрепаратами, сходными по действию с женскими половыми гормонами. Но иногда гормонотерепия показана женщине и обладает многими положительными свойствами. К ним относятся улучшение общего самочувствия, сна и работы головного мозга. Под влиянием заместительной гормонотерапии снижается артериальное давление, улучшается работа сердца, нормализируется сердечный ритм, улучшается состояние сосудов (значительно уменьшается риск инфаркта и инсульта). Гормонотерапия у женщин в период климакса улучшает работу щитовидной железы, уменьшает риск остеопороза, улучшает состояние кожи и слизистых (в том числе и половых органов).
Сердечно-сосудистые заболевания.
Остеопороз.
Климактерию приписывают симптомы, затрагивающие большинство систем
организма, а наиболее манифестные его клинические проявления объединяются
понятием "климактерический синдром" (КС). В зарубежной литературе ему
соответствует "менопаузальный синдром", включающий в себя вазомоторные и
психоэмоциональные расстройства. Почти у половины женщин КС имеет тяжелое,
а у каждой третьей - среднетяжелое течение. Более легкое и менее
продолжительное течение КС встречается, как правило, у практически здоровых
женщин, тогда как у больных с хроническими соматическими заболеваниями и
психосоматическими расстройствами КС протекает атипично, имеет тенденцию к
продолжительному течению. Вегетоневротические проявления чаще всего носят
характер кризов, существенно нарушая общее состояние здоровья женщины на
длительное время, а иногда служат причиной экстренной госпитализации.
Известно, что до наступления менопаузы женщины реже страдают
сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) по сравнению с мужчинами. С
возрастом частота ССЗ у женщин и мужчин уравнивается, а затем и превышает
таковую у мужчин. В постменопаузе ССЗ являются основной причиной смертности
женщин в развитых странах мира. Каждая вторая женщина умирает от ИБС или
инсульта. В России уровень смертности от ССЗ у женщин составляет 63%. 50%
женщин в возрасте 55-60 лет страдают от урогенитальных расстройств, а к 70
годам, 40% женщин имеют не менее одного перелома, обусловленного
остеопорозом.
В настоящее время все больше внимания начинает уделяться изучению
зависимости между уровнем половых стероидных гормонов и состоянием психики
и когнитивных функций. Когнитивные функции представляют собой процессы и
действия, связанные с приобретением и сохранением знаний. Известно, что
эстрогены усиливают мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе. Более
того, в тканях мозга присутствуют как эстроген-, так и
прогестерон-рецепторы. Существуют свидетельства, что эстрогены способны
препятствовать развитию альцгеймероподобной деменции.
Таким образом, на фоне снижения и "выключения" функции яичников возникает
целая гамма расстройств. Поэтому женщины с симптомами дефицита эстрогенов
чаще обращаются к гинекологу, терапевту-кардиологу, невропатологу,
психиатру, урологу. В связи с этим имеется необходимость в согласовании
единой тактики ведения больных с климактерическими расстройствами.
Заместительная гормональная терапия
Патогенетически обоснованным лечением и профилактикой постменопаузальных
нарушений является заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Задачи лечения -
устранение ранних и поздних осложнений, связанных с прекращением функции
яичников. Исходя из задач, возможны следующие варианты заместительной гормональной терапии:
1. Злокачественные новообразования органов-мишеней (матка, яичник, молочная железа).
2. Маточные кровотечения неясного генеза.
3. Циррозы печени и другие заболевания, сопровождающиеся печеночной или почечной недостаточностью.
4. Острые тромбозы и тромбофлебиты.
5. Острые тромбоэмболические состояния и болезни крови.
6. Сахарный диабет с выраженными микро- и макроангиопатиями.
До проведения ЗГТ требуется тщательное обследование женщин на предмет исключения онкологической патологии яичников, матки и молочных желез. Проводится сонографическое исследование матки, яичников, молочных желез; контроль АД, определение индекса массы тела, липидограмма, уровень ФСГ, желательно онкоцитологическое исследование цервикальной слизи. В последующем каждые 6—12 мес обследование повторяют с обязательной консультацией гинеколога. Определяют толщину эндометрия. Толщина эндометрия до 5 мм, как правило, гарантирует от дисфункциональных маточных кровотечений в результате передозировки эстрогенов, несмотря на комбинированный их прием с гестагенами. Чистые эстрогены без гестагенного прикрытия допустимо применять только у женщин с удаленной маткой.
— миома матки, эндометриоз;
— мигрень;
— венозный тромбоз или эмболия (в анамнезе);
— семейная гипертриглицеридемия;
— желчнокаменная болезнь;
— эпилепсия;
— рак яичников (в анамнезе).
Эндометриоз: противопоказана монотерапия эстрогенами, однако возможна комбинированная эстроген-гестагенная терапия с применением адекватной дозы активного гестагена.
Миома матки: показана комбинированная терапия при миоме матки небольших размеров и бессимптомном течении. Женщины должны быть под особым наблюдением; УЗИ рекомендуется проводить каждые 3 месяца. По имеющимся на сегодняшний день данным, реакция миомы на ЗГТ, как и на монотерапию прогестагенами, в значительной степени зависит от преобладания А- или В-прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах. Установлено, что в зависимости от этого могут отмечаться рост, регрессия или нейтральная реакция узлов. О реакции миоматозных узлов на ЗГТ конкретной пациентки свидетельствует клиническая картина и величина узлов на УЗИ.
Какое обследование необходимо провести перед назначением ЗГТ?
Обязательными перед назначением ЗГТ для каждой женщины являются:
— сбор анамнеза (уточнение факторов наследственности, характера перенесенных соматических, онкологических заболеваний, тромбоэмболий, болезней печени, сосудов, реакции на комбинированные оральные контрацептивы и т.д.);
— гинекологическое исследование с онкоцитологией;
— УЗИ половых органов с обязательной оценкой толщины и структуры эндометрия;
— маммография или УЗИ молочных желез.
Риск образования тромбов может повышаться у женщин, принимающих гормональные препараты. Именно поэтому, если ранее у вас был тромбоз, то заместительная гормональная терапия не рекомендована.
Риск образования камней в желчном пузыре (желчно-каменной болезни) несколько повышен среди женщин в менопаузе, принимающих гормональные препараты.
Рак яичников. На фоне длительного гормонального лечения (10 лет и более) повышается риск рака яичников. Заместительная гормональная терапия длительностью менее 10 лет не увеличивает этот риск.
Как снизить риск этих осложнений?
Чтобы минимизировать риск осложнений и побочных эффектов гормональной терапии, прежде всего, необходимо чтобы врач подобрал то лечение, которое подойдет именно вам. При этом врач должен назначить самую малую дозу лекарства, которая дает необходимый эффект, а лечение должно длиться ровно столько времени, сколько это необходимо.
- На фоне терапии ТУ у пациентов с соматической патологией (сердечно-сосудистые заболевания, СД2) помимо регресса клинической симптоматики андрогенного дефицита и повышения уровня половых гормонов происходит более значимое снижение АД и массы тела, улучшение показателей липидного, углеводного обмена и минеральной плотности костной ткани.
- Низкий уровень тестостерона является не только фактором, поддерживающим дислипидемию, но и указанием на необходимость комбинировать в подобной ситуации лечение статинами с заместительной терапией андрогенами.
- Терапия ТУ безопасна. В ходе 30 недель лечения средние значения ПСА и размеры предстательной железы не увеличивались; у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отмечено клиническое улучшение и уменьшение количества ночных мочеиспусканий.
- Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В. и др. Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Врач. 2007. № 4. С. 75–78.
- Rosano GM. Low testosterone levels are associated with coronary artery disease in male patients with angina. Int J Impot Res 2007; 19(2):176–82.
- Pugh PJ, Jones RD, et al. Effect of testosterone on ex vivo vascular reactivity in man. Clin Sci (Lond) 2006;111(4):265–74.
- Анциферов М.Б., Котешкова О.М. Использование АндроГеля при возрастном андрогеном дефиците у больных сахарным диабетом типа 2 // Врач. 2007. № 4. С. 15–17.
- Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю. Безопасность длительной заместительной гормональной терапии пациентов с эректильной дисфункцией и андрогендефицитом // Урология. 2007. № 5. С. 49–51.
- Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю. и др. Сексуальное здоровье кардиопациента: новые представления и реальная помощь // Медицинский совет. 2007. № 1. С. 36–40.
- Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И. и др. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией. Материалы Международной научно-практической конференции “Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение”. Украина, Евпатория, 2006. С. 36.
- Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю., Полупанова Ю.С. и др. Современные представления об эректильной дисфункции и новые методы ее коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 3.