Плод как объект родов / Физиология родов / Акушерство

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Признаки зрелости плода. Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка.
Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000—3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более - гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).
Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации. Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Головка зрелого плода. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального, шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, ламбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Большой родничок находится на месте соединения стрелоидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый одничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.
Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзыми пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый осой размер, средний косой размер, большой косой размер, ямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера.

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

За рубежом широко используется классификация Caldwell-Moloy (1933), учитывающая рентгенологические особенности строения таза:
1. Гинекоидный            (женский тип таза)
2. Андроидный             (мужской тип таза)
3. Антропоидный         (таз, присущий приматам)
4. Платипеллоидный    (плоский таз)
Кроме “чистых” форм таза, различают также 14 вариантов “смешанных” форм.

Поперечно-суженный таз
(24-25-28-20 см, с.d.=12,5 см,  с.v.=11 см).

встречается у женщин с признаками гиперандрогении (высокого роста, с развитыми мышцами, широкими плечами, массивным скелетом) и напоминает мужской. Характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных и даже увеличенных прямых. Плоскость входа округлой или продольно-овальной формы. Крестец удлинен, уплощен,  из-за чего уменьшена емкость таза и увеличена высота. Крылья подвздошных костей расположены круто. Лонная дуга узкая, лонный угол острый. Поперечный диаметр ромба Михаэлиса меньше 10 см.
Особенности биомеханизма родов: при увеличении прямых размеров головка вставляется стреловидным швом в прямом размере (высокое прямое стояние), после сильного сгибания, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно. Часто образуется задний вид.
Когда увеличения прямых размеров нет, характерно асинклитическое вставление головки: передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз, стреловидный шов при этом смещается кзади. В 40% родов развивается вторичная слабость родовых сил, клиническое несоответствие.   
Таз с уменьшенным прямым размером широкой части
(менее 12,5 см)

у нас головку делят на условные сегменты. на западе используют следующие классификации:

0 - это уровень седалищных остей. -5 - головка ребенка баллотирует - свободно двигается над входом в таз, -4 - головка прижата ко входу в малый таз,  -3 - головка малым сегментом в малом тазу; -1 - большим сегментом (обычно вот так перед родами).

Послеродовой период.

В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов — мочеполовые и кишечнополовые свищи, повреждения сочленений таза и др.

Осложнения, угрожающие плоду.

Такие осложнения часто возникают при узком тазе. Затяжные роды и часто наблюдающиеся анома­лии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При этом возможны кровоизлия­ния в мозг и другие органы плода. Кровоизлия­ния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей — кефалогематома. При узком тазе часто образуются большая родовая опухоль, иногда вдавление и трещи­ны костей черепа (см.рис.).

 Рисунок: Вдавление костей черепа плода как результат родов при узком тазе.

Мертворождаемость, ранняя детская смерт­ность и заболеваемость при узком тазе значи­тельно выше, чем при нормальном.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один размер на 1.5 – 2 см ниже нормы. Но бывает так, что и при анатомическом сужении роды протекают нормально, когда ребёнок небольшой и его головка без всяких осложнений проходит через таз матери.

Клинически узкий таз может быть и при нормальных размерах, но если ребёнок крупный, то может быть несоответствие между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды через естественные родовые пути могут привести к серьёзным осложнениям состояния матери и плода, поэтому при первых признаках несоответствии рассматривается возможность операции.

Причины развития узкого таза:

• Рахит;
• Недостаточное питание в детском возрасте;
• Детский церебральный паралич;
• Полиомиелит;
• Врождённые аномалии таза;
• Переломы таза;
• Опухоли таза;
• Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика);
• Заболевания и вывих тазобедренных суставов;
• Быстрый рост в период полового созревания при избытке андрогенов;
• Значительные психоэмоциональные и физические нагрузки в период полового созревания.

Личико его стало полненьким, гладеньким: появились толстые щечки. Младенческие щечки обусловлены нарастанием подкожного жира плюс интенсивное сосание пальца в утробе на протяжении нескольких месяцев - большая тренировка для сосательных мышц! Череп у ребеночка еще достаточно мягкий: во время прохождения по родовым путям он немного сплющится. На этой или на следующей неделе ваш ребенок начнет готовиться к "выходу в свет".

Попросите Вашего врача пропальпировать живот и сказать вам предположительный (и весьма неточный) вес ребенка. Более точно (хотя порой тоже ошибочно) весогабаритные показатели может вам сказать УЗи - обследование.

Малыш растет

• размеры таза;
• наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
• возраст представительницы прекрасного пола;
• наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.

Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.

При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод. Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки. Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.

При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил, сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.

Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности. Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.

Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.

Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.

Многоплодная беременность (двойня или тройня)

Многоплодная беременность является результатом оплодотворения одной или двух яйцеклеток, высвобожденных из яичника. Причина это явления мало исследована, но известно, что оплодотворенная яйцеклетка может делиться на две, так что из каждой идентичной половинки первоначального плодного яйца разовьется близнец. Такие близнецы совершенно идентичны, одного пола, имеют один и гот же генетический набор, будут развиваться во многом одинаково и будут похожи друг на друга. Однояйцевые близнецы рождаются примерно в одном случае из двухсот пятидесяти. Их появление обычно не связано с наследственностью или с возрастом или расовой принадлежностью матери.
[NEXT_PAGE]
Если одновременно высвобождаются две яйцеклетки, которые оплодотворяются двумя разными сперматозоидами, в этом случае будут развиваться два генетически различных ребенка. Две трети всех двойняшек не являются близнецами.
Почему появляются двойни?

Определенную роль играет наследственность, так как вероятность рождения двойни увеличивается в том случае, если мать беременной женщины сама имеет сестру-двойняшку, и, судя по всему, это передается по наследству отцами. Обычно, однако, и в особенности применительно к однояйцевым близнецам, это просто игра природы. У немолодых женщин в возрасте от тридцати пяти до тридцати девяти лет есть большая вероятность родить двойняшек, поскольку статистические данные показывают, что эта вероятность возрастает с количеством беременностей.

Вероятность этого также увеличивается в тех случаях, когда проводится лечение бесплодия, в особенности если используются препараты, стимулирующие овуляцию. Причина заключается в том, что это может вызвать чрезмерную стимуляцию яичника, в результате чего он высвобождает четыре, пять или шесть яйцеклеток, которые потенциально могут быть оплодотворены. Поскольку чрезмерная стимуляция яичника обычно происходит только при использовании сильнодействующих препаратов, такое лечение, как правило, проводится в специальных центрах, располагающих возможностями мониторинга. Чем тщательнее наблюдение за реакцией женщины на лечение, тем меньше вероятность того, что яичник начнет вырабатывать несколько яйцеклеток. Наиболее часто используемый при бесплодии препарат называется кломифен (или кломид); он представляет собой средство с мягким действием, которое не оказывает такого воздействия на яичник, но даже и в этом случае могу наблюдаться многоплодные беременности.

На каком сроке можно диагностировать двойню?

С появлением ультразвука в медицине и его использованием на ранних сроках беременности выявление двойни стало возможным уже на четвертой-седьмой неделе. Следует отметить, что в действительности Процент двуплодных беременностей может быть гораздо выше, чем принято считать, поскольку в некоторых случаях только один из плодов продолжает развиваться нормально. Это было обнаружено случайно, с тех пор как на ранних сроках беременности стало проводиться ультразвуковое исследование, которое позволяет увидеть на экране два зародыша.

Обычно проводят повторное ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить двуплодную беременность. Иногда наблюдается полное исчезновение одного из эмбрионов. Однако остающийся плод при этом не повреждается и продолжает нормально развиваться.

Двойня подозревается в том случае, если имеются такие случаи в семье и если при осмотре врач обнаруживает, что размеры матки значительно превышают срок беременности. Некоторые женщины чувствуют активные движения в матке, страдают на ранних сроках от сильной тошноты и рвоты и могут испытывать дискомфорт вследствие значительного увеличения матки на ранних сроках беременности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.
Контракции — сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения — наиболее активный вид сокращений.

Ретракции — сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция — расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.
Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракции происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки -продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка — циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки — парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.
Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).
Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.