АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

1. Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, составляет 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между отдалёнными точками гребней подвздошных костей, составляет 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см.
4. Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовои ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса), составляет 20-21 см.

Размеры малого таза

Первые два размера костей таза при беременности измеряют, когда женщина лежит на спине, а ноги вытянуты и сдвинуты. Третий показатель исследуется при слегка согнутых в коленях нижних конечностях. Прямой размер таза (наружная конъюгата) измеряют в положении беременной женщины лежа на боку, когда вышележащая нога вытянута, а нижележащая согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Широкий и узкий таз при беременности

Широкий таз, встречающийся чаще всего у высоких крупных женщин, не считается патологией, его размеры превышают норму на 2-3 см. Он выявляется при стандартном осмотре и измерении костей таза. При широком тазе течение родов нормальное, но иногда оно может быть стремительными. Время прохождения ребенка по родовым путям сокращается, что чревато разрывами влагалища, шейки матки и промежности.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления  применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Сужение II степени — истинная конъюгага 9—7,5 см.
Самопроизвольные роды также возможны при сочетании средних размеров головки,
ее способности к конфигурации и хорошей родовой деятельности. Чаще, чем при I
степени, имеет место оперативное родоразрешение.

Как правило, при диагональной конъюгате равной 12,5-13 см, головка плода беспрепятственно двигается по родовым путям.

Для вычисления истинной конъюгаты необходимо знать наружную либо диагональную конъюгату.

Истинная конъюгата = наружная конъюгата минус 8-9 см либо диагональная конъюгата минус 1,5-2 см.

ВАЖНО! При определении узкого таза также производят оценку:

• прямого размера выхода: отрезок между нижним краем лобковой кости и копчиком (N 11 см);
• поперечного размера выхода: после пальпации седалищных бугров измеряют расстояние между ними (N 9,5 см).

В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.

Далее доктор определит внутренние размеры таза во время гинекологического осмотра. Каждый врач знает длину своей ладони от складки у основания между первым и вторым пальцами до кончика среднего. Введя пальцы во влагалище беременной, третьим он попытается достигнуть мыса крестца, замечая при этом, насколько плотно основание его первого пальца прилегает к лобковому сочленению (это

на схеме). Если при этом получается не менее 12,5 см, а еще лучше – вообще не удается достать до крестца – таз свободно «пропустит» голову ребенка.

Таким образом, предоставляется возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах. Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (это состояние фетоплацентарной системы, обвитие пуповины вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и другое.) данные моделирования родов используются клиницистами Научного Центра АГиП как консультативные.

Метод лучевой диагностики УЗИ привлекает безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности. УЗИ в акушерстве применяют для диагностики беременности, установления ее срока, определения положения и предлежания плода, локализации плаценты, пороков развития плода, аномалий развития матки, определения предполагаемой массы плода, обвития пуповиной, количества околоплодных вод. УЗИ позволяет определить размеры головки плода (лобно-затылочный и бипариетальный). Зная размеры головки и тела плода, можно сделать заключение о его предполагаемой массе. На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, а также данных рентгенопельвиметрии можно оценить отношение размеров головки плода и таза матери. Однако широкого распространения УЗ-пельвиметрия не получила, так как с её помощью нельзя определить все размеры малого таза. Следовательно, несмотря на информативность, безопасность и низкую стоимость исследования, УЗ-пельвиметрия не может заменить другие методы лучевой диагностики.

В настоящее время в Научном Центре АГиП разработан метод пельвиметрии на базе магнитно-резонансной томографии. При использовании МРТ обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Stark D.D., et al., 1985; Мс Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике, поэтому распространение магнитно-резонансной пельвиметрии ограничено. Связано это с высокой стоимостью данного оборудования, возникающими значительными эксплуатационными затратами. В итоге – высокая стоимость проводимого исследования. Нельзя забывать и про возникновение клаустрофобии при длительном нахождении в приборе, а также невозможности длительного нахождения на спине у некоторых беременных. И главное неудобство – дыхание пациентки и движение плода. Это приводит к возникновению так называемых артефактов движения. Все это отсутствует при цифровой рентгеновской пельвиметрии.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Источник статьи Размеры таза у беременных сайт Медпортал