Добровольное медицинское страхование. Реферат. Читать текст оnline -

Введение

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Подробней рассмотрим добровольное медицинское страхование (ДМС), его сущность, значимость и перспективы развития.

1. Сущность ДМС, его ключевые отличия от ОМС

.1 Для чего нужно добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.

Многие из нас не раз сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы полисов избавлены от необходимости выстаивать многочасовые очереди в медучреждениях или ломать голову над тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает подробную информацию в полисе обо всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.

1.2 Программы ДМС

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

при амбулаторно-поликлиническом обслуживании: прием врачами-терапевтами и специалистами (в том числе стоматологическая помощь), медицинская помощь на дому, диагностическое обследование (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе лечебного учреждения, указанного в договоре, оформление необходимой медицинской документации;

при стационарной помощи: организация и оплата медицинской помощи в стационаре в плановом порядке и по экстренным показаниям для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;

- диагностически лечебные приемы у врачей;

- помощь на дому;

- амбулаторное лечение;

- скорая помощь;

- госпитализация (экстренная и плановая);

- санаторно-курортное лечение;

- семейный врач;

- стоматология.

К сведению. В Гражданском кодексе РФ (далее - ГК РФ) страхованию посвящена гл. 48 (ст. ст. 927 - 970). Принципы личного страхования установлены ст. 934 ГК РФ. Общие вопросы по договорам личного страхования и требования к организации-страховщику регулируются Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон РФ N 4015-1).

С конца 2012 г. изменились требования, предъявляемые к страховым организациям <1>. Поэтому при заключении договоров ДМС обратите внимание на срок действия лицензии на оказание услуг в системе ДМС. Срок лицензии не должен быть менее срока предполагаемого договора.

--------------------------------

<1> Федеральным законом от 25.12.2012 N 267-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации" в Закон РФ N 4015-1 внесены изменения, вступившие в силу с 26.12.2012. В связи с изменениями от 01.12.2012, внесенными в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", с 01.01.2013 утратил силу Закон Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Детально обязательственные отношения между сторонами правоотношений по ДМС регулируются правилами и положениями о ДМС каждой конкретной страховой организацией. Таким образом, поставив свою подпись на договоре ДМС, работодатель соглашается именно с этими конкретными правилами. Поэтому надо предельно внимательно изучать их до заключения договора и, если вас что-то не устраивает, обязательно либо оговорить свои особые условия в договоре (на что страховые компании практически никогда не идут), либо искать страховщика с более приемлемыми условиями.

К сведению. Обратите внимание: эти правила должны быть утверждены руководством страховой медицинской организации в установленном порядке. Если вам предлагают какой-нибудь листок типа памятки или нечто подобное, требуйте официально утвержденный документ.

Мнение. Нина Дунаева, страховой брокер "Тернер", главный специалист по страхованию ДМС

Пакет услуг ДМС формируется с учетом пожеланий клиента. Дополнительно к базовому обслуживанию, предусмотренному полисом обязательного страхования, в добровольное можно включать вызов скорой помощи или врача на дом, посещение стоматолога и многое другое. Многие граждане при заключении договора интересуются условиями пребывания в стационаре.

Оформляя ДМС можно выбрать любой пакет услуг. Кто-то будет ограничиваться стандартным минимальным пакетом, а кто-то захочет получить полное обследование на самых современных аппаратах, а также лечение без ограничений на медикаменты. Почти всегда уровень медицинского учреждения является показателем качества услуг.

     Добровольное медицинское страхование:
Гарантированное предоставление высококвалифицированной медицинской помощи;
Выбор медицинского учреждения по Вашему желанию;
Индивидуальный подход к Вашим медицинским проблемам;
Более высокий стандарт Вашего обслуживания в лечебных учреждениях (VIP-программы, пребывание в палатах повышенной комфортности), услуги личного/семейного врача и среднего медперсонала;
Обеспечение защиты Ваших прав в случае несоблюдения медицинскими учреждениями обязательств по договору;
Широкий набор дополнительных услуг;
Круглосуточная информационно-справочная служба.

     Программа «Семейный врач»
Добровольное медицинское страхование — Программа «Семейный врач»:
оказание медицинской помощи семейным врачом в клинике, консультации по телефону;
организация медицинской помощи в лечебном учреждении: направление на прием к врачам-специалистам и клинико-диагностические исследования;
контроль клинико-диагностических исследований и консультаций, проводимых по направлению семейного врача;
оформление рецептов на приобретение лекарств, за исключением льготных категорий;
выдача листков нетрудоспособности, оформление медицинской документации

↑ вернутся к содержимому

Страхование здоровья военнослужащих и сотрудников полиции

Таблица 7.10. Варианты организации ДМС

1-й вариант

Основной функцией страховой компании является обеспечение защиты прав и интересов застрахованных. В рамках данных обязанностей страховая компания осуществляет оформление, переоформление, выдачу полиса, информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, контроль за предоставлением медицинской помощи. Поэтому над выбором страховой компании стоит серьезно задуматься.

Первое, на что стоит ориентироваться, это перечень страховых компаний, работающих в вашем регионе. Информацию по ним можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. В ряде регионов представлена только одна страховая медицинская организация и выбор может отсутствовать. Но в большинстве регионов присутствуют несколько компаний, которые усиленно конкурируют между собой за право обслуживать как можно больше клиентов. В качестве следующего шага следует ознакомиться с рейтингом страховых медицинских организаций, размещенном на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

7.4. Обязанности Страхователя по договору страхования. Он обязан:

* своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;

* предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;

* обеспечить сохранность документов по договору страхования.

7.5. Обязанности Застрахованного по договору страхования. Он обязан:

* соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;

* заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности Страховщика по договору страхования. Он обязан:

* ознакомить Страхователя с правилами страхования;

* выдать страховой полис (договор) установленной формы;

* при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;

* обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).

8. Прекращение действия договора страхования.

8.1. Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

8.1.1. истечения срока действия договора страхования;

8.1.2. смерти Застрахованного;

8.1.3. по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5;

8.1.4. по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;

8.1.5. принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

8.1.6. по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

8.1.7. ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

8.1.8. ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.

9. Порядок и условия осуществления страховой выплаты.

9.1. При наступлении страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

Для получения медицинских услуг Застраховангый обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

10. Порядок разрешения споров.

10.1. Споры, вытекающие из договоров страхования, заключенных на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.

Примечания к правилам

При определении налоговой базы не учитываются суммы страховых взносов, которые вносятся за физических лиц из средств работодателей либо из средств организаций или индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических лиц, когда страхование производится по договорам добровольного личного страхования (п. 3 ст. 213 НК РФ). Исходя их этого следует, что суммы взносов по договорам добровольного медицинского страхования, уплаченные из средств работодателей за своих работников и членов их семьи, не подлежат обложению НДФЛ (письма Минфина РФ от 08.05.2008 г. № 03-04-06-01/126, от 30.04.2008 г. № 03-04-06-01/111, от 28.04.2008 г. № 03-04-06-01/109).

Отметим, что до 2008 года суммы страховых взносов, уплаченные работодателем по договорам добровольного страхования за членов семьи своего сотрудника, должны были облагаться НДФЛ в обычном порядке (письма Минфина России от 26.06.2007 г. № 03-04-06-01/201 и УФНС по г. Москве от 19.12.2007 г. № 28-11/121403). Дело в том, что ранее положения пункта 3 статьи 213 Налогового кодекса не распространялись на физических лиц, не являющихся сторонами трудовых отношений.

Взносы на «травматизм»

Не начисляются страховые взносы в ФСС с сумм страховых платежей, уплачиваемых работодателем по договорам добровольного медицинского страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года. При этом указанные договоры не должны предусматривать выплат застрахованным лицам без наступления страхового случая (п. 20 Перечня выплат, на которые не начисляются страховые взносы в ФСС, утвержденного постановлением Правительства от 07.07.1999 г. № 765).

ООО «Энергетик» заключило 21.01.2008 г. договор добровольного медицинского страхования своих работников сроком на один год (366 дней). По условиям договора предусмотрена уплата страхового взноса разовым платежом. ООО «Энергетик» произвело оплату по договору ДМС 21.01.2008 г. в сумме 120 000 руб. Дата вступления договора в силу – 21.01.2008 г.

В бухгалтерском учете надо сделать следующие проводки:

Страховая защита имеет силу на территории Украины.